Types heelkunde: Gastric Bypass

De gastric bypass is in West-Europa de meest uitgevoerde vermageringsprocedure. De ingreep zorgt zowel voor restrictie (minder kunnen eten) als malabsorbtie (minder voedsel/vetten kunnen opnemen).  De ingreep verloopt via een kijkoperatie en om deze te kunnen uitvoeren worden 5 kleine incisies gemaakt.

In normale omstandigheden passeert het eten via de mond en de slokdarm in de maag. Deze maag dient als reservoir en zorgt er ook voor dat het eten wordt fijngemalen. Vervolgens wordt de voeding langzaam vrijgegeven in de 12-vingerige darm. Hier worden de spijsverteringssappen toegevoegd (deze worden geproduceerd in de pancreas en in de lever). Nadien vervolgt het voedselpapje zijn weg doorheen de dunne darm. Deze kan zes tot tien meter lang zijn en staat in voor de opname van de voedingsstoffen. Tot slot belandt het restant in de dikke darm alwaar het omgevormd wordt tot stoelgang.

Voor het uitvoeren van een gastric bypass starten we de ingreep met het creëren van een klein maagzakje (maagpouch). Vervolgens moeten we een verbinding maken tussen dit maagzakje en de dunnedarm. Hiervoor nemen we de dunne darm door op ongeveer 70-80cm voorbij de 12-vingerige darm. Het onderste deel bevestigen we op de pouch met nietjes. Op deze manier kan de voeding van de pouch naar de dunne darm passeren. (in de zogenaamde alimentaire lis). De spijsverteringssappen die in de twaalfvingerige darm terecht komen, worden omgeleid en het stukje darm waar deze doorlopen wordt op ongeveer 120-130cm voorbij de pouch op de dunne darm gehecht. Er is dus 120-130 cm dunne darm waar wel voeding passeert, maar waar de voeding niet vermengd wordt met spijsverteringssappen. Daarnaast is er nog 70-80 cm dunne darm waar wel spijsverteringsappen lopen, maar waar geen voeding passeert.  Deze omleiding (bypass) zorgt voor een verminderde opname van voedingsstoffen (malabsorptie van voornamelijk vetten)

• Voedselrestrictie: Door het creëren van het kleine maagzakje (maagpouch) kunnen er slechts zeer kleine porties voeding gegeten worden.  Er treed een sneller verzadigingsgevoel op. 
• Malabsorptie: Door de bypass die wordt aangelegd worden heel wat calorierijke voedingstoffen veel minder goed worden opgenomen. Dit effect heet malabsorptie en is het grootst voor vetten.
• Hormonale effecten: Doordat de grote rest-maag buiten werking wordt gesteld (maar deze wordt niet verwijderd), wordt er veel minder hongerhormoon geproduceerd. Dit effect is echter vaak tijdelijk. Na de ingreep heeft men dus lange tijd vaak weinig tot geen honger, doch dit hongergevoel kan terug komen.
• De combinatie van de drie bovenstaande effecten zorgt voor een belangrijke gewichtsafname. Gemiddeld genomen kan men verwachten dat men ongeveer 30% van zijn oorspronkelijk gewicht verliest. Er zijn echter veel individuele factoren, zoals leeftijd, beweging, geslacht, dieet enz. die hierop een invloed hebben.
• Afbouwen tot stoppen van medicatie: Door een verminderde vetopname is er gunstig effect op de cholesterolhuishouding. De totale cholesterol daalt en de verhouding tussen ‘slechte’ en ‘goede’ cholesterol verbetert. De meeste patiënten kunnen hun cholesterolmedicatie afbouwen of zelfs stoppen.
• De suikerhuishouding verandert eveneens. In vele gevallen zal de diabetes type 2 genezen of zal ze gemakkelijker te behandelen zijn, met minder medicatie.
• De hoge bloeddruk, die een gevolg is van vetopstapeling, kan vaak normaliseren of onder controle geraken met minder medicatie.
• Gewichtsafname zorgt voor een verbeterde mobiliteit van de patiënt. Ze zijn minder buiten adem, er is minder gewrichtslast en de patiënt kan beter sporten.
• Voor mensen met gastro-intestinale refluxklachten ( ‘het zuur’) kan de combinatie van gewichtsafname en het bypassen van de maag vaak zorgen voor een volledige resolutie van de klachten. Veelal kunnen deze mensen stoppen met het nemen van maagbeschermers.

• Dumping: De maag heeft een tweeledige functie: ze vermaalt de voeding en zorgt voor een geleidelijke afgifte van voeding in de dunne darm. Door de nieuwe constructie valt deze functie weg. Het gevolg is dat voeding vaak in te grote hoeveelheden en te snel in de dunne darm terecht komt. Wanneer deze voeding te veel suiker en te veel vet bevat, kan dit leiden tot dumpingklachten. Dumpingklachten ontstaan door een te sterke verteringsreactie van de dunne darm, wat dan weer leidt tot een zeer vermoeid gevoel, klam-zweterigheid, hartkloppingen enz. Sommige patiënten moeten hierdoor na de maaltijd zelfs eventjes rusten. De klachten kunnen in overgrote meerderheid van de gevallen perfect vermeden worden. Vooreerst moet men zeer goed en lang kauwen. Zodoende wordt een gedeelte van het maalproces overgenomen door de mond. Daarnaast moet men kleine porties nuttigen en eten en drinken gescheiden houden (met ongeveer 15-30min pauze). Zo zakt het eten langzamer naar beneden en bootsen we de geleidelijke afgifte door de maag naar de dunne darm na. Ten slotte moet vetrijke en suikerrijke voeding zoveel mogelijk vermeden worden. De maatregelen die moeten genomen worden om op gewicht te blijven (traag eten, vet en suiker vermijden) zijn dus dezelfde maatregelen die moeten genomen worden om dumping te vermijden.
   
• Obstructies: Obstructieklachten vertalen zich in een opgeblazen gevoel van de buik, moeite met eten, soms opboeren van voeding en in veel gevallen pijn in de linker flank. Zoals bij elke operatie kunnen nadien inwendige vergroeiingen ontstaan. Deze kunnen een kinking van de darmen veroorzaken en de passage van voedingsstoffen verhinderen of vertragen. Daarnaast kunnen er zogenaamde ‘interne herniaties’ ontstaan. Dit wil zeggen dat de dunne darmen onderling een knoop vormen. Dit kan vermeden worden door bepaalde ruimtes te sluiten tijdens het aanleggen van de gastric bypass (sluiten van de mesodefecten). Op deze manier kunnen we 90 % van dit soort interne herniaties voorkomen. Indien zich toch een obstructie voordoet, dan is een nieuwe ingreep aangewezen om de oorzaak op te lossen. Afhankelijk van de klachten moeten we deze ingreep in urgentie uitvoeren of kunnen we deze ingreep op een gepland moment laten plaatsvinden. Veelal wordt eerst een CT-scan uitgevoerd om de problematiek in kaart te brengen.
   
• Alcoholconsumptie: Speciale aandacht moet gaan naar alcoholconsumptie. Er is namelijk een verhoogde kans op het ontwikkelen van een alcoholprobleem na een gastric bypass. Het exacte mechanisme wordt niet volledig begrepen. Er zijn mechanismen die werken via de hormonenhuishouding. Maar we zien ook een versnelde opname van alcohol in het bloed na alcoholconsumptie, met hogere piekwaarden. Er is een duidelijke correlatie tussen middelen en-of alcoholmisbruik voor de ingreep en een verhoogde kans op alcoholproblemen na de ingreep. Dit wordt dan ook standaard bevraagd in de pre-operatieve work-up. 
   
• Verminderde opname van belangrijke voedingsstoffen en medicatie: Door de verminderde opnamecapaciteit van de dunne darm kunnen er gemakkelijker vitamine en mineralentekorten optreden. Meestal gaat het hier om ijzer, vit D, vit B12 en  calcium. Deze tekorten komen ook vaak voor in de niet-geopereerde populatie, maar kunnen na gastrisch bypass belangrijker worden. Daarom worden deze vitaminen minstens jaarlijks gecontroleerd. Er wordt aanbevolen om standaard levenslang deze vitaminesupplementen te nemen. Ook de opname van proteïnen is verminderd. Proteïnen zijn belangrijk voor de opbouw van de spieren. Een tekort kan daarom leiden tot verlies aan spiermassa en kracht.  Daarom wordt er in het postoperatieve traject veel aandacht besteed aan proteïne rijke voeding. Bij sommige patiënten is bijkomende supplementatie nodig. Ook de opname van medicatie kan verminderd zijn. Een belangrijk voorbeeld hierbij is orale anticonceptie (De pil). Indien nodig dient men in samenspraak met de huisarts of gynaecoloog het type anticonceptie te veranderen.
   
• Maagzweer: Er is een verhoogde kans op het ontwikkelen van een maagzweer. Zeker rokers hebben een beduidend hogere kans. Een dergelijke maagzweer kan, indien niet behandeld, leiden tot een maagperforatie. Daarom wordt er ten zeerste aanbevolen om te stoppen met roken. Iedereen krijgt de eerste 3 maanden maagbeschermers. Indien je het roken niet kan laten, krijg je de maagbeschermers in dubbele dosis en moet je ze levenslang (of op z’n minst zolang je rookt) in lage dosis verder nemen.