Nierstenen

Wat zijn nierstenen? 

Welke soorten nierstenen bestaan er?

Hoe ontstaan nierstenen?

Hoe herken je een niercrisis?

Hoe worden nierstenen vastgesteld?

Hoe worden nierstenen behandeld?

Hoe kan je nierstenen voorkomen?

Veelgestelde vragen

Brochures

Meer info over de niersteenkliniek

 

Wat zijn nierstenen?

Nierstenen, ook nefrolithiasis of urolithiasis genoemd, zijn vaste verbindingen van microscopisch kleine kristallen in de nieren. In normale omstandigheden worden afvalstoffen via de urine uitgeplast. Als de concentratie van bepaalde stoffen in de urine te hoog is, zullen ze kristallen vormen en uitgroeien tot nierstenen. Er bestaan vele soorten nierstenen, die verschillen in vorm, kleur en grootte. Ze worden ingedeeld naargelang hun samenstelling.

Welke soorten nierstenen bestaan er?

Calcium oxalaat monohydraat (whewelliet)

Calcium oxalaat monohydraat of whewelliet: deze stenen worden gevormd door een verhoogde concentratie oxalaat in de urine. De belangrijkste oorzaken zijn: te weinig drinken, te beperkte inname van calciumrijke voeding en een verhoogde inname van bepaalde voedingsmiddelen (zoals cola, zwarte thee, chocolade, snoep, noten, spinazie, rabarber, …). Zelden is er bij dit type steen een genetische achtergrond. Ter preventie van deze stenen dienen mensen minstens 2 liter per dag te plassen, oxalaatrijke en suikerrijke voeding te vermijden en voldoende calciumrijke voeding (melk, yoghurt, kaas, boerenkool, sesamzaad,…) te nuttigen.

 

Calcium oxalaat dihydraat (weddelliet)

Calcium oxalaat dihydraat stenen of weddelliet stenen worden gevormd door een verhoogde concentratie calcium in de urine. De belangrijkste oorzaken zijn te weinig drinken en een verhoogde inname van dierlijke eiwitten (grote porties vlees of vis) of zout. Andere oorzaken zijn een probleem ter hoogte van de nieren, bijschildklier, botten of darmen. Naargelang de oorzaak wordt een gerichte behandeling voorgesteld.

 

Urinezuur

Urinezuurstenen komen vaak voor in het kader van het metabool syndroom: deze patiënten hebben overgewicht en hoge bloeddruk, hoge cholesterol of suikerziekte (diabetes mellitus). Soms komen deze stenen ook voor in combinatie met jicht. Deze stenen kan men deze doen oplossen door medicatie die de zuurtegraad in de urine verhoogt (kalciumcitraat, bicarbonaat, Uralyt U, ...). Ter preventie is een aanpassing van de levensstijl en voedingsgewoontes erg belangrijk.

 

Apatiet

Apatiet stenen zijn calciumfosfaat stenen die kunnen worden gevormd door urineweginfecties of een verhoogde concentratie van calcium in de urine. Bij deze stenen is het zeer belangrijk om de precieze oorzaak te vinden. De behandeling van de oorzaak is niet alleen belangrijk in het vermijden van nieuwe steenvorming, maar ook om andere ziekten, zoals nierfalen en vroegtijdige botontkalking of osteoporose, te voorkomen.

 

Struviet

Struviet stenen worden gevormd door bacteriën die urineweginfecties veroorzaken. Op enkele weken tijd kunnen deze stenen enkele centimeters groot worden. Antibiotica zijn vaak ontoereikend om de urineweginfectie te behandelen. Daarom dienen deze stenen steeds behandeld te worden.

 

Brushiet

Brushiet stenen zijn de hardst voorkomende stenen. Ze worden veroorzaakt door een verhoogde concentratie van calcium in de urine. Onderliggende aandoeningen zijn problemen ter hoogte van de bijschildklier, nieren of andere aandoeningen zoals sarcoïdose. Gezien de hardheid van deze stenen is een verbrijzeling (ESWL) vaak geen eerste keuze als behandeling.

 

Cystine

Cystine stenen worden gevormd op zeer jonge leeftijd ten gevolge van een erfelijke aandoening (cystinurie). De belangrijkste acties ter preventie van niersteenvorming bij cystinurie zijn een strikt zoutarm dieet, medicatie die de zuurtegraad van de urine verhoogt en zeer veel drinken, zodat mensen meer dan 3 liter per dag plassen.

 

 

Terug naar top

Hoe ontstaan nierstenen?

In België en Nederland ontwikkelt 1 op de 9 personen nierstenen en het aantal gevallen blijft stijgen. Dit is vooral te wijten aan een verandering van voedingsgewoontes, omgevingsfactoren en levensstijl. Bij meer dan een kwart van de patiënten komen ook andere gezondheidsproblemen aan het licht.


De oorzaken van het ontwikkelen van nierstenen kunnen zeer uiteenlopend zijn:

  • te weinig drinken
  • bepaalde voedingsgewoonten zoals te veel suiker, zout, oxalaat, tekort aan calciumrijke voeding, …
  • genetische aanleg (bv. cystine stenen)
  • orgaanaandoeningen of ziektes (bv. darmlijden, hyperparathyroïdie, sarcoïdose, renale tubulaire acidose,…)
  • urineweginfecties
  • metabool syndroom (overgewicht, diabetes, hoge bloeddruk,…)
  • medicatie of supplementen (bv. antibiotica, maagzuurremmers, vitamine C en D, medicatie ter behandeling van migraine, glaucoom, HIV, …)
  • slechte werking van de blaasspier of prostaatvergroting
  • aanwezigheid van lichaamsvreemde voorwerpen

Afhankelijk van de oorzaken, zal een andere soort steen zich ontwikkelen.

Terug naar top

Hoe herken je een niercrisis?

Zolang de niersteen in de nier aanwezig is, zal deze weinig of geen klachten geven. Als een steen loskomt en in de urineleider belandt, kan de steen vast komen te zitten en ontstaat er een extreem hevige pijn of nierkoliek (niercrisis). Symptomen van een niercrisis:

  • rugpijn of flankpijn die uitstraalt naar de lies
  • onderbuikpijn
  • misselijkheid en braakneigingen
  • bewegingsdrang
  • frequent kleine hoeveelheden plassen

Soms kan er slechts steengruis vrijkomen en zijn er discrete plasklachten met soms ook bloed in de urine. In de blaas kan een steen aanleiding geven tot onderbuikpijn en plasklachten.

Terug naar top.

Hoe worden nierstenen vastgesteld?

De gouden standaard om diagnose te stellen van stenen in de nier of urineleider is een CT-scan zonder contrast met een zeer lage stralingsdosis. Hiermee kan ook de grootte en exacte locatie bepaald worden. Alternatieve onderzoeken die minder details opleveren zijn een radiografie of echografie van de nier- en blaasstreek. Deze onderzoeken worden steeds aangevuld met een urinestaal en een bloedafname, om onder andere infecties uit te sluiten.

Terug naar top.

Hoe worden nierstenen behandeld?

Medicatie

Bij een niercrisis wordt pijnstillende medicatie voorgeschreven door de behandelende arts, zoals paracetamol (Dafalgan, Panadol, Perdolan,…), niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (Diclofenac, Ibuprofen, …) of opioïden (Contramal, Tramadol, Tradonal,…). Raadpleeg steeds uw arts voor u deze geneesmiddelen neemt, omdat sommige beter niet ingenomen worden bij een verminderde nierfunctie, hartfalen of hartlijden. De waarde van spasmolytica (Buscopan) of alfablokkers (Tamsulosine) is omstreden. Om ondertussen een volgende niercrisis te vermijden, moet de drankinname beperkt worden. Veel drinken zal immers leiden tot een verhoogde urineproductie, waardoor de druk in de nier en de pijn verder zullen toenemen.

Als het gaat om urinezuurstenen, kan men deze doen oplossen door medicatie die de zuurtegraad van de urine verhoogt (kaliumcitraat, bicarbonaat, Uralyt U, …). Daarbij dient u de zuurtegraad van de urine zelf nauwkeurig op te volgen. 

 

Extracorporele steenverbrijzeling (ESWL)

In functie van de grootte, samenstelling en lokalisatie, kan men stenen met een uitwendige niersteenverbrijzelaar vergruizen. De schokgolven worden opgewekt volgens het elektromagnetisch principe, wat zeer vergelijkbaar is met de trillingen van het membraan van een luidspreker. Wanneer deze schokgolven worden gericht op de steen, zal deze worden verbrijzeld.

De behandeling zelf duurt ongeveer 40 minuten. Door middel van medische beeldvorming wordt de exacte locatie van de niersteen duidelijk. Vervolgens wordt de patiënt zo geplaatst, dat de steen zich in het brandpunt van de schokgolven bevindt. Gedurende de volledige behandeling wordt de positie nauwkeurig gecontroleerd om de steen optimaal in het brandpunt te houden. Omdat het voor de patiënt soms moeilijk is om de hele tijd stil te liggen en de opeenvolging van schokgolven pijnlijk kan zijn, wordt via een infuus pijnstillende medicatie toegediend. Deze medicatie is echter kortwerkend en wordt zo gedoseerd dat ambulante behandeling meestal zonder problemen mogelijk is.

Na de behandeling kan de urine wat bloederig zijn. Afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van de steen, zal het uitplassen van het gruis of steenfragmenten sneller of minder snel gebeuren. Het uitplassen van gruis kan aanleiding geven tot kolieken of plotse pijn. Daarbij wordt aangeraden niet te veel te drinken, pijnstillers te nemen en zo nodig uw huisarts of behandelende uroloog te verwittigen.

Lees meer over ESWL bij onze brochures

 

Ureteroscopie of ureterorenoscopie (URS)

Een ureterorenoscopie is een kijkoperatie. We maken hierbij gebruik van een dunne endoscoop (ureteroscoop of ureterorenoscoop) die ons toelaat om lichaamsholtes te bekijken en stenen te verwijderen.

Op het moment van de behandeling bevindt de niersteen zich in de nier of in de urineleider (ureter). Dit dunne kanaaltje voert de urine van de nier naar de blaas. Tijdens de kijkoperatie wordt de endoscoop via het plaskanaal geleidelijk tot in de urineleider gebracht tot waar de niersteen zich bevindt. Door de endoscoop worden vervolgens kleine instrumenten zoals een laser of mandje ingebracht om de behandeling uit te voeren.

Als de urineleider te nauw is voor de endoscoop, moeten we in twee fases werken. Eerst wordt er een ureterkatheter (JJ-stent) geplaatst. Deze stent bevindt zich inwendig tussen de nier en de blaas en zorgt ervoor dat de urineleider over enkele weken langzaam zal verwijden. In een tweede fase zal de urineleider toegankelijk zijn geworden voor de endoscoop en kan de niersteen verwijderd worden.

Na de behandeling wordt in bepaalde gevallen ook een ureterkatheter (JJ-stent) in de urineleider geplaatst. Hij kan verschillende functies hebben: een vlotte afvloei van urine verzekeren om een nieuwe niercrisis te vermijden, het openhouden van een opgerokken vernauwing of het bevorderen van de genezing van de wand van de urineleider. Deze stent kan volgende ongemakken veroorzaken: frequente plasdrang, pijn in de nier of schaamstreek, pijn bij het plassen, bloed plassen, … Deze ongemakken verminderen meestal zeer snel door overvloedig te drinken. De uroloog of uw huisarts kan ook medicatie voorschrijven. Na verloop van tijd moet de stent via een kleine kijkingreep (cystoscopie) opnieuw verwijderd worden.

Lees meer over ureteroscopie en cystoscopie bij onze brochures

 

Percutane niersteenverbrijzeling (mini en standaard PNL)

De meeste nierstenen kunnen behandeld worden met de niersteenverbrijzelaar (ESWL) of door middel van een flexibele ureterorenoscoop (URS). Zeer grote nierstenen bevinden zich veelal in de nier zelf en kunnen beter behandeld worden met een kleine ingreep langs de huid (percutane ingreep).

Bij een percutane niersteenverwijdering (Percutane NefroLitholapaxie of PNL) wordt een niersteen verwijderd met behulp van een nefroscoop. Dit is een optisch instrument waarmee men binnenin de nier kan kijken via een traject doorheen de huid.

Tijdens de ingreep wordt eerst via het plaskanaal en de urineleider inwendig een buisje (ureterkatheter) opgevoerd tot in de te behandelen nier. Deze ureterkatheter heeft twee functies: het kunnen inbrengen van contraststof om een beter beeld te creëren en het verhinderen dat er steenfragmenten tijdens de ingreep verder indalen in de urineleider. Vervolgens wordt een klein sneetje (1 cm) gemaakt ter hoogte van de nierregio. Door deze kleine opening prikt de uroloog de nier aan met een holle punctienaald onder echo-en röntgencontrole. De holle punctienaald geeft zo toegang voor een voerdraad die tijdens de rest van de operatie de verbinding vormt tussen de nier en de buitenwereld. Omdat dit verbindingstraject slechts een zeer fijne doorgang geeft, moet dit eerst progressief wijder gemaakt worden door het schuiven van steeds bredere dilatatoren langs de voerdraad. Als het traject wijd genoeg is, kan de uroloog de nefroscoop tot in het nierbekken inbrengen en wordt de niersteen met een laser of ultrageluid in kleinere stukken gebroken. Vervolgens worden deze stukken met speciale steentangetjes verwijderd uit de nier.

Het is uiterst belangrijk dat er nadien een optimale drainage is van de nier, om de genezing te bevorderen. Daarom wordt er op het einde van de operatie een ureterkatheter (JJ-stent) in de urineleider geplaatst, die zorgt voor een vlotte afvloei van de urine van de nier naar de blaas. Een blaassonde zorgt vervolgens voor de verdere drainage van de urine naar buiten toe.
In sommige gevallen is het ook nodig om een nefrostomiekatheter in te brengen, zodat gedurende enkele uren de urine rechtstreeks uit de nier naar buiten afgevoerd kan worden.

Na de behandeling kan de aanwezigheid van de ureterkatheter (JJ-stent) volgende ongemakken veroorzaken: frequente plasdrang, pijn in de nier of schaamstreek, pijn bij het plassen, bloed plassen, … Deze ongemakken verminderen meestal zeer snel door overvloedig te drinken. De uroloog of uw huisarts kan ook medicatie voorschrijven. Na verloop van tijd moet de stent via een kleine kijkingreep (cystoscopie) opnieuw verwijderd worden.

Lees meer over percutane niersteenverbrijzeling en cystoscopie bij onze brochures

 

Robot geassisteerde laparoscopische steenextractie

In zeer zeldzame gevallen worden nierstenen verwijderd met een robot geassisteerde laparoscopische ingreep.

Tijdens de operatie worden een aantal kleine sneetjes (telkens 1 cm) gemaakt ter hoogte van de buik, waarlangs fijne instrumenten in de buikholte worden gebracht. Hiermee kan de uroloog het nierbekken openen om zo de nierstenen te verwijderen. Op het einde van de operatie wordt het nierbekken weer gesloten, en worden een ureterkatheter (JJ-stent) en blaassonde geplaatst om een optimale drainage van de nier te verzorgen en het genezingsproces te verbeteren.

Na de behandeling kan de aanwezigheid van de ureterkatheter (JJ-stent) volgende ongemakken veroorzaken: frequente plasdrang, pijn in de nier of schaamstreek, pijn bij het plassen, bloed plassen, … Deze ongemakken verminderen meestal zeer snel door overvloedig te drinken. De uroloog of uw huisarts kan ook medicatie voorschrijven. Na verloop van tijd moet de stent via een kleine kijkingreep verwijderd worden.

Lees meer over hoe een stent verwijderd wordt (cystoscopie) bij onze brochures.

Terug naar top.

Hoe kan je de vorming van nierstenen voorkomen?

Nierstenen komen vaker voor dan enkele decennia geleden. Dit is vooral te wijten aan een verandering in voedingsgewoontes, omgevingsfactoren en levensstijl. Bij meer dan 25% van de patiënten wordt bij de diagnose van nierstenen ook een verhoogde bloeddruk, cholesterol, bloedsuikerspiegel of obesitas vastgesteld. Gezonde voedings- en leefgewoonten liggen aan de basis van de preventie van nierstenen. Het gegeven advies is afhankelijk van het type niersteen en uw persoonlijke doelstellingen. Het aanbevolen dieet wordt steeds individueel bekeken. Algemeen kan men stellen dat veel drinken en een gezonde voeding, rijk aan groenten en fruit en arm aan zout en dierlijke eiwitten, de basis vormt. Afhankelijk van het type niersteen en bij bepaalde afwijkingen in bloed of urine, kan er een onderliggend ziektebeeld worden opgespoord en is een specifieke therapie of opvolging nodig.

Vocht

Het allerbelangrijkste advies is voldoende drinken. Dit betekent dat mensen minstens 2 liter per dag dienen te plassen. Hiervoor moeten ze minstens 2.5 liter drinken, verspreid over de dag. Dit zal de urine verdunnen en het risico op steenvorming verminderen. De kleur van de urine is een goede parameter om na te gaan of je voldoende drinkt, deze zou zeer helder moeten zijn.

Citraat

Een voeding rijk aan citraat remt de vorming van de meeste nierstenen. Groenten en fruit zijn belangrijke leveranciers van citraten en dienen daarom zeker voldoende gegeten te worden. Voorbeelden hiervan zijn citrusvruchten, bessen, frambozen, kiwi’s en passievruchten.

Klik hier voor een brochure over citraat.

Zout

Onze voeding bevat over het algemeen te veel zout. We eten gemiddeld 10 à 16g zout per dag, dit is ver boven de aanbevolen hoeveelheid van 5g zout per dag. Een te hoge zoutinname is niet enkel belastend voor hart en nieren, maar verhoogt ook de kans op de vorming van nierstenen, doordat het de hoeveelheid calcium in de urine doet toenemen en de urine verzuurt. Een te hoge zoutinname verlaagt eveneens de hoeveelheid citraat in de urine en werkt hierdoor steenvormend.

(Dierlijke) eiwitten

Net zoals onze voeding te veel zout bevat, eten we gemiddeld ook te veel dierlijke eiwitten. Een dagelijkse inname van 100 à 150g vlees of vis per dag (warme maaltijd + broodbeleg) volstaat voor de meeste mensen. De exacte eiwitbehoefte is afhankelijk van het lichaamsgewicht en wordt berekend door de diëtiste. Een te hoge inname van dierlijke eiwitten verhoogt het risico op nierstenen doordat het onder andere de hoeveelheid calcium in de urine doet toenemen en de hoeveelheid citraat in de urine doet afnemen.

Calcium

Voor de preventie van nierstenen wordt meestal een normale hoeveelheid calcium in de voeding aanbevolen. Calcium bindt namelijk met oxalaat en vermindert zo de oxalaatopname uit de voeding. Voorbeelden van calciumrijke voeding zijn melk, yoghurt, kaas, boerenkool, sesamzaad, …

Oxalaat

Bij oxalaatafhankelijke nierstenen is het vaak nuttig om oxalaatrijke voedingsmiddelen te vermijden. Denk hierbij aan suikerwaren, snoep, cola, zwarte thee, chocolade, noten, spinazie, rabarber, … Naast een relatieve beperking van deze voedingsmiddelen is een voeding met voldoende calcium zeer belangrijk, om de opname van oxalaat uit de voeding te beperken.

Urinezuur

Een verhoogde concentratie urinezuur in de urine kan leiden tot de vorming van urinezuurstenen. Om de hoeveelheid urinezuur te verminderen, is het belangrijk om suikerwaren en purinerijke voedingsmiddelen zoals bier, rood vlees en bepaalde vissoorten te beperken. Omdat urinezuurkristallen voorkomen in erg zure urine dient het gebruik van zout, vlees en vis beperkt te worden. Citraatrijke voeding wordt dan weer aangeraden.

Terug naar top.

Veelgestelde vragen

Ik herken de symptomen van een niercrisis of nierkoliek, wat moet ik doen?

Als een nierkoliek optreedt, dient u de drankinname te beperken. Veel drinken zal namelijk leiden tot een verhoogde urineproductie, waardoor de druk in de nier en de pijn verder zullen toenemen. In afwachting van een ingreep of spontane steenevacuatie kan uw behandelende arts medicatie voorschrijven zoals paracetamol (Dafalgan, Panadol, Perdolan,…), niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (Diclofenac, Ibuprofen, …) of opioïden (Contramal, Tramadol, Tradonal,…). Raadpleeg steeds uw arts voor u deze geneesmiddelen neemt, want sommige worden beter niet genomen bij een verminderde nierfunctie, hartfalen of hartlijden. De waarde van spasmolytica (Buscopan) of alfablokkers (Tamsulosine) is twijfelachtig.

In een aantal gevallen dient u dringend uw huisarts te contacteren. Doe dit zeker bij:

  • oncontroleerbare pijn
  • koorts
  • u heeft slechts één nier
  • zwangerschap
  • vermoeden van een urineweginfectie
  • vergevorderd chronisch nierfalen

Welke onderzoeken worden uitgevoerd bij een niercrisis?

Om de precieze diagnose te stellen, zal uw huisarts, spoedarts of uroloog beeldvormingsonderzoeken laten uitvoeren (CT-scan, radiografie van de nier- en blaasstreek of echografie). Daarbij kan de grootte en lokalisatie van de steen nauwkeurig bepaald worden. Ook wordt meestal een bloed- en urineonderzoek uitgevoerd. In functie daarvan kunnen verschillende behandelopties besproken worden.

Moet ik melkproducten vermijden om nierstenen te voorkomen?

Veel mensen denken dat melkproducten leiden tot de vorming van nierstenen. Dit is een hardnekkig fabeltje. Meer dan 20 jaar geleden werd aangetoond dat calciumrijke voeding net de vorming van calciumoxalaat monohydraat (whewelliet) stenen kan voorkomen.

Melkproducten zijn een belangrijke bron van calcium. Dit is een mineraal dat mee instaat voor een gezond botmetabolisme. Ondanks het feit dat calcium een onderdeel is van calciumoxalaatstenen, is het belangrijk om voldoende calcium in te nemen via de voeding om twee redenen:

  1. Een voldoende inname van calcium vermindert het risico op botontkalking of osteoporose.
  2. Net als calcium wordt oxalaat in het bloed opgenomen uit de voeding. Wanneer deze twee samen in de darmen aanwezig zijn, gaan ze zich met elkaar binden tot een onoplosbaar complex: calciumoxalaat. Dit complex kan niet worden opgenomen in het bloed en wordt meteen via de stoelgang afgevoerd. Bij voldoende inname van calcium, komt er dus minder oxalaat in de urine terecht en kan de vorming van calciumoxalaat monohydraat stenen worden vermeden.

Een voeding met voldoende calcium zal dus niet enkel de botten gezond houden, maar ook het risico op calciumoxalaatstenen verkleinen. Een inname van drie calciumrijke producten (melk, yoghurt, kaas, boerenkool, sesamzaad, …), gespreid over de dag, is een goede richtlijn. Enkel buitensporige innames van calcium (bijvoorbeeld via supplementen) wordt afgeraden omdat dit wel het risico op calciumoxalaatstenen vergroot. 

Is er een verhoogd risico op een niercrisis tijdens de zwangerschap?

Een niercrisis tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld bij één op de duizend zwangere vrouwen en dit meestal in het tweede of derde trimester. Bij het optreden van een niercrisis is het belangrijk om dringende medische hulp op te zoeken, omdat dit kan leiden tot een vroegtijdige bevalling. Tijdens de zwangerschap is er een verhoogd risico op nierstenen omdat door hormonale veranderingen de concentratie van calcium en de zuurtegraad van de urine verhoogt. Dit leidt tot de vorming van weddelliet of apatiet stenen.

De diagnose van een niersteen bij zwangere vrouwen wordt gesteld met een echografie, een urineanalyse en een bloedafname. Gezien de negatieve invloed van röntgenstralen op de foetus, worden een CT-scan en een radiografie best vermeden.

De behandeling varieert in functie van de klachten en de resultaten van de echografie, de urineanalyse en de bloedafname. Deze beslissing gebeurt steeds in samenspraak met de gynaecoloog. Zo kan er gekozen worden voor de plaatsing van een inwendige of uitwendige katheter, of voor het uitvoeren van een ureteroscopie.

De vorming van nierstenen tijdens de zwangerschap kan voorkomen worden door minstens 2 liter per dag te plassen en gezonde voedingsgewoonten aan te houden met een relatieve beperking van zout en dierlijke eiwitten.

 

Lees meer over hoe nierstenen behandeld worden in de Niersteenkliniek van AZ Klina.

Terug naar top.

Brochures

ESWL

Ureteroscopie

Cytoscopie bij de man

Cytoscopie bij de vrouw

Percutane niersteenverbrijzeling

Citraat

Uralyt-U

Terug naar top.